Cirurgias Refrativas - O que fazer para enxergar sem Oculos ou Lentes de Contato

Como nós enxergamos?

No olho de medidas normais, emétrope (do grego émetros, que observa a medida, e óps, ópos, olho), os raios de luz que o atingem são convergidos por duas lentes para serem focados na retina (formação da imagem). Essas duas lentes são a córnea e o cristalino.

A córnea é uma estrutura transparente, localizada na parte mais anterior do globo ocular com poder aproximado de 40 dioptrias (graus).

O cristalino, localizado no interior do globo ocular tem poder aproximado de 20 dioptrias e pode modificar o foco para longe e perto através da mudança de sua curvatura. Este fenômeno é conhecido como acomodação.

Na retina (área nervosa no fundo do olho), as imagens são captadas por receptores de cores e formas (cones e bastonetes) e enviadas ao cérebro através do nervo óptico, onde serão codificadas e interpretadas.

A íris é a estrutura responsável pela cor dos olhos e, através de seu fechamento ou abertura, regula a intensidade de luz que entra no globo ocular.

Se compararmos o olho humano a uma máquina fotográfica, a córnea seria a lente anterior, a íris o diafragma e a retina seria o filme.

ERROS  DE  REFRAÇÃO

Nos olhos amétropes (a, sem a medida), os raios serão convergidos antes ou depois da retina gerando os chamados VÍCIOS DE REFRAÇÃO que podem levar à baixa de visão de longe, de perto ou de ambos e em alguns casos, cansaço visual, dores de cabeça, olhos avermelhados e lacrimejamento. Dentre os vícios de refração, temos miopia, hipermetropia e astigmatismo. Os sintomas de cansaço visual são mais comuns na hipermetropia e no astigmatismo. A este conjunto de sintomas de cansaço visual dá-se o nome de astenopia.

Hipermetropia

A hipermetropia (hiper, além da medida) ocorre quando o olho é muito pequeno ou a córnea muito plana e os raios de luz se encontram depois da retina, devido a uma falta de convergência adequada, ou seja, os raios luminosos só serão focalizados com esforço de acomodação ou com auxílio de lentes esféricas convergentes (lentes positivas) para trazê-los à retina.

O hipermétrope tem acomodação constante, e cansa-se a curto prazo na visão de perto. Queixa-se que a leitura iniciada sem embaraços acaba se tornando difícil ou desagradável, enevoando-se o texto ou fugindo linhas, o que o obriga a interrompê-la periodicamente. Isto ocorre por fadiga do músculo ciliar (astenopia de acomodação).

A acuidade visual para longe em graus baixos não é comprometida apresentando dificuldade de visão apenas para perto (astenopia), o que não ocorre em graus mais elevados (a partir de aproximadamente 2 dioptrias há dificuldade para longe e perto).

Miopia

A miopia (do grego myops, que fecha os olhos, pelo lat. myope) ocorre quando o olho é muito grande ou a córnea é muito curva e os raios de luz são convergidos para um ponto antes da retina, sendo necessária a utilização de uma lente esférica divergente (lente negativa) para levá-los à retina.

A redução da acuidade visual para longe é a principal queixa dos míopes (quanto maior for o grau de miopia, maior será esta redução). O míope, assim, costuma fechar um pouco os olhos contraindo incompletamente o músculo orbicular ou repuxando as pálpebras para fora com um dos dedos, na tentativa de melhorar sua capacidade visual, manobras essas destinadas a eliminar os círculos de difusão. Para perto sua visão é excelente.

O míope acomoda muito pouco, ou quase nada, por isso raramente queixa-se de cansaço visual nas tarefas de perto. Há exceção para as altas miopias, nas quais o paciente é obrigado a aproximar-se demais no trabalho de perto e conseqüentemente a convergir exageradamente, queixando-se de astenopia (cansaço muscular). Podemos observar situação semelhante em pacientes usuários de óculos que foram prescritos com o grau um pouco acima do que aquele que o paciente realmente tem (hipercorreção). Neste caso, o paciente teria o foco da imagem localizado posteriormente à retina, comportando-se como um hipermétrope, justificando portanto as queixas de astenopia. A hipercorreção em míopes é relativamente frequente podendo chegar a 30% dos usuários de óculos para miopia. Nem sempre causa desconforto e cansaço visual. Alguns pacientes não apresentam nenhuma queixa. Dentre as principais causas de hipercorrreção, podemos citar o espasmo de acomodação (quando a musculatura ciliar responsável pela focalização da imagem está excessivamente contraída, geralmente por estresse) ou porque o exame foi feito sem a dilatação pupilar, que apesar de não ser obrigatória pode evitar este problema em alguns casos.

As miopias elevadas também podem cursar com lesões retinianas associadas (especialmente entre 6 a 8 dioptrias), sendo identificadas em exames fundoscópicos (exame de fundo de olho). Estas lesões podem ser predisponentes ao descolamento de retina, daí a importância em diagnosticá-las e tratá-las profilaticamente. Pacientes portadores de miopia moderada e alta apresentam um risco de até 40 vezes maior de descolamento de retina se comparados a pacientes que não têm miopia, devendo submeter-se ao exame de mapeamento de retina anualmente a fim de se identificar a presença destas lesões predisponentes que podem levar a baixa de visão severa e definitiva.

Astigmatismo

No astigmatismo, a curvatura da córnea em um meridiano (eixo) é maior que no outro, semelhante a uma bola de futebol americano. Sendo assim, mais de um ponto de foco anterior ou posterior à retina são formados, levando ao astigmatismo miópico ou hipermetrópico que podem ou não estar associados à miopia ou à hipermetropia. As lentes para sua correção são as cilíndricas e devem ser utilizadas sobre o eixo do astigmatismo que varia de 0 a 180 graus.

Podem levar à baixa de visão de longe, de perto ou ambos, e em alguns casos, cansaço visual (astenopia).

Miopia
A miopia ocorre quando o olho é maior ou a córnea é mais curva e os raios de luz são convergidos para um ponto antes da retina. Os míopes têm dificuldade de enxergar para longe.



Astigmatismo
No astigmatismo, a curvatura da córnea em um meridiano (eixo) é maior que no outro, semelhante a uma bola de futebol americano. Sendo assim, são formados mais de um ponto de foco (anterior ou posterior à retina). Pode ou não estar associado à miopia ou à hipermetropia. Geralmente leva à baixa de visão para longe, podendo também causar cansaço visual e dificuldade para perto.

Classificação

Astigmatismo Regular

1. Em relação ao meridiano mais plano:

1.1 A favor da regra – Quando o meridiano horizontal é mais plano.

1.2 Contra a regra – Quando o meridiano vertical é mais plano.

Será designado a favor da regra ou contra a regra, quando o eixo do cilindro corretor estiver até 20° do meridiano vertical ou horizontal. Além deste limite, é considerado oblíquo. Em 90% dos casos, o astigmatismo é a favor da regra.

2. Em relação à simetria:

2.1 Simétrico – Quando a posição do meridiano principal de cada olho é simétrica em relação à linha média.

2.2 Assimétrico – Quando os meridianos principais não são simétricos em relação à linha média.

3. Em relação à refração total do olho:

3.1 Simples – Hipermetrópico ou miópico (um meridiano emétrope e outro amétrope).

3.2 Composto – Hipermetrópico ou miópico (ambos os meridianos amétropes).

3.3 Misto – Um meridiano hipermetrópico e outro miópico.

Embora a criança ao nascer, freqüentemente, seja portadora de astigmatismo clinicamente significativo, existe a tendência para redução, e até eliminação, entre 1 e 6 anos de idade, não necessitando geralmente de óculos nesta fase.

Astigmatismo contra a regra é comum na infância e no idoso, ao que parece influenciado pela ação dos músculos horizontais sobre a forma do olho. Astigmatismo a favor da regra é freqüente na idade escolar e adulto moço e resulta da influência da pressão das pálpebras igualmente sobre o globo ocular. A transição ocorre dos 3 aos 5 anos de idade. É pequena a proporção de astigmatismo oblíquo.

Os sintomas estão relacionados ao tipo de astigmatismo e a atividade visual do paciente. São referidos astenopia, lacrimejamento, cefaléia frontal e temporal. O astigmatismo simples, de grau fraco, praticamente não reduz a acuidade visual, especialmente quando a favor da regra, sendo a visão até mesmo igual àquela obtida após a correção óptica. A redução visual, longe e perto, é mais acentuada no astigmatismo de grau elevado, especialmente no oblíquo e no composto.

Astigmatismo Irregular

Resulta de irregularidades das superfícies corneana e cristaliniana. Não podem ser corrigidos com lentes comuns, embora em alguns caso seja possível correção parcial.

As principais causas são: ceratocone, doenças que afetam a superfície corneana e alterações congênitas.

A representação gráfica é observada nas figuras abaixo ( Gravuras ).

Presbiopia (“vista cansada”)

Um olho emétrope, quando fixa um objeto no infinito, tem sua imagem focalizada sobre a retina. Quando o objeto se desloca do infinito em direção ao olho, a imagem retiniana sofre um deslocamento para trás, havendo necessidade, então, de um mecanismo de ajuste, denominado “acomodação”.

O cristalino que faz o foco para longe e perto através da acomodação, torna-se mais endurecido, maior e com menor capacidade de focar as imagens para perto após os 40-45 anos. Nesses casos, é necessária a utilização de lentes convergentes ou positivas para que seja possível a focalização em pontos mais próximos. O indivíduo tem a tendência de afastar o objeto de sua leitura para que possa enxergar melhor; mas, além de desconfortável, passa a ser impossível a partir de um certo momento, ou seja, “o braço vai ficando curto”. Os míopes podem, ao chegar nessa idade, retirar os óculos e ter uma boa visão de perto. A presbiopia é progressiva dos 40 aos 60 anos, aproximadamente, quando a acomodação é praticamente inexistente, havendo necessidade de óculos para perto de cerca de 1 a 3 dioptrias para conseguir foco perfeito na distância de leitura que varia de 30 a 40 centímetros. Apesar de vários estudos, ainda não existe correção cirúrgica aprovada para a presbiopia.

Correção dos Erros de Refração

Os erros de refração podem ser corrigidos por meio de óculos (com lentes esféricas e/ou cilíndricas positivas ou negativas), lentes de contato ou cirurgia.

As lentes para óculos podem ser acrílicas, mais leves e grossas; ou de cristal, mais pesadas e finas, porém com maior resistência a riscos. Caso haja necessidade de correção para longe e perto, podem ser confeccionados dois óculos separadamente ou essas duas lentes podem ser combinadas em forma de bifocal, com uma lente para longe e outra para perto, ou ainda em lentes multifocais, onde há um aumento progressivo da graduação de longe para perto. A diferença da lente de longe e de perto é chamada de adição, que é a intensidade da lente positiva somada à lente de longe para que possa existir o foco das imagens de perto.

Uma receita de óculos apresenta a prescrição para o olho direito e o olho esquerdo separadamente, em lentes positivas ou negativas.

Veja no exemplo abaixo:

OD - 2,25 DE – 1,50 DC x 180^o

OE - 3,00 DE – 2,00 DC x 175^o

ADD +2,50

Para o olho direito existe uma lente esférica negativa (DE = dioptrias esféricas) de 2,25 dioptrias combinada com uma lente cilíndrica negativa (DC = dioptrias cilíndricas) de 1,50 dioptrias, orientada a um eixo de 180 graus, ou seja, no olho direito temos 2,25 de miopia e 1,50 de astigmatismo a um eixo de 180 graus. Para o olho esquerdo temos uma lente esférica negativa de 3,00 dioptrias combinada a uma lente cilíndrica negativa de 2,00 dioptrias, orientada a um eixo de 175 graus, ou seja, no olho esquerdo encontramos 3,00 graus de miopia e 2,00 graus de astigmatismo ao eixo de 175 graus. Para ambos os olhos temos uma lente adicional positiva para perto de 2,50 dioptrias. Esses óculos podem ser montados na forma de bifocal ou multifocal, ou ainda, confeccionados em dois óculos separados. É necessário que o centro óptico da lente seja confeccionado exatamente sobre a pupila.

A correção com lentes de contato pode ser feita com lentes rígidas (duras) ou com lentes gelatinosas. As gelatinosas são indicadas para pacientes com pouco ou nenhum astigmatismo e apresentam um maior conforto. Podem ser tóricas para correção de astigmatismos baixos. São encontradas nas formas de uso diário, prolongado ou descartáveis (com trocas diárias, mensais ou trimestrais), dependendo da sua permeabilidade ao oxigênio. As lentes duras são utilizadas em pacientes com astigmatismo, sendo mais fáceis de manipular, porém com menor conforto. Podem ser de material acrílico, siliconado ou fluorcarbonado, sendo a permeabilidade ao oxigênio progressiva nesta ordem. Lentes multifocais também têm sido utilizadas para tentativa de correção para erros de refração de longe e perto. A limpeza e manuseio das lentes, adaptação e acompanhamento médico são fundamentais para uma boa saúde dos olhos.

CIRURGIA A LASER PARA MIOPIA, ASTIGMATISMO E HIPERMETROPIA

Introdução

A necessidade do uso de óculos e lentes de contato pode, para muitas pessoas, ser motivo de desconforto e dependência. Desde a China antiga já se tentava a correção da miopia utilizando-se sacos de areia sobre os olhos ao dormir para tentar mudar sua curvatura. Vários tipos de cirurgia foram propostos desde o fim do século XVIII sendo que, nos últimos 50 anos, as cirurgias na córnea, parte mais anterior e externa do olho, têm sido as mais utilizadas.

A cirurgia a LASER nos olhos surgiu nos anos 60 e foi aprovada para correção da miopia em 1995, nos Estados Unidos.

Os avanços e a segurança decorrentes desta técnica levaram quase 4 milhões de americanos a realizá-la. No ano 2000, a cirurgia a LASER tornou-se o procedimento cirúrgico mais realizado no mundo.

Tipos de cirurgia

As opções cirúrgicas mudam a curvatura das lentes naturais do olho. O cristalino pode ser substituído por outra lente com diferente poder dióptrico, mudando o foco para a retina. Esse procedimento é realizado na cirurgia de catarata com implante de lente intra-ocular. A mudança da curvatura da córnea pode ser realizada através de cirurgias como:

- ceratotomia radial que utiliza um bisturi de diamante para fazer cortes periféricos na córnea e alterar sua curvatura;

- termoceratoplastia onde é realizada uma coagulação da periferia da córnea, indicada principalmente em hipermetropia;

- Laser que pode ser aplicado na periferia ou na região central da córnea, corrigindo miopia, hipermetropia ou astigmatismo;

- Lentes Fácicas: lentes intra-oculares são colocadas sem retirar o cristalino, corrigindo o erro de refração. Existem vários tipos:

ICL, Baikoff, Artisan;

- Anel corneano intra estromal: implante de um anel de acrílico na periferia da córnea através de um túnel formado por uma lâmina;

- Facectomia refrativa consiste na realização da cirurgia de catarata em um cristalino transparente, com o implante de uma lente intra-ocular calculada para a correção dióptrica.

Como funcionava a cirurgia com o bisturi de diamante?

A ceratotomia radial utilizava cortes na periferia da córnea para que, através do afrouxamento dessa região, houvesse um aplanamento na parte mais central para corrigir miopia de até 5 dioptrias. Incisões transversas podiam ser feitas para corrigir astigmatismo de no máximo 3 dioptrias. Efeitos colaterais, como dificuldade de visão noturna, principalmente com luzes, hipercorreção a longo prazo em até 10% dos casos e diminuição da resistência a traumas pelas incisões com riscos de perfurações foram observados. O uso dessa cirurgia, nos dias de hoje, está limitado devido a essas complicações.

Como funciona a cirurgia a LASER?

O LASER é uma forma de luz descoberta nos anos 60 e tem sido utilizado em diversas áreas da medicina, inicialmente na oftalmologia. O LASER usado é o EXCIMER, que consiste em um composto obtido a partir dos gases argônio e fluoreto. Um feixe de luz ultravioleta invisível e sem calor é formado e, com o controle por computador, pode retirar camadas de tecidos com precisão microscópica. Essa precisão permite até esculpir um fio de cabelo mantendo intactas as áreas adjacentes. Na miopia o LASER é aplicado na área central retirando tecido para que haja o aplanamento desejado. Na hipermetropia, realiza-se retirada de tecido na periferia da córnea, aumentando sua curvatura central. No astigmatismo, o tratamento é realizado em áreas selecionadas da córnea, aplanando ou encurvando a região central.

 

O que é o PRK (Photorefractive Keratotomy ou Ceratotomia Fotorefrativa)?

No PRK, o LASER é aplicado diretamente na córnea após a retirada, através de raspagem ou com o próprio LASER, da camada mais superficial chamada epitélio. Cada pulso de LASER aplicado na córnea remove por volta de 4 micras e a correção é proporcional à espessura do tecido removido. A recuperação da visão se dá em aproximadamente 7 a 15 dias, pois necessita que o epitélio cicatrize novamente; nesse período, o olho se mantém hipermétrope. Pode haver dor no pós-operatório, sendo controlada com colírios. Alterações de cicatrização com formação de opacidades na córnea chamadas de Haze podem ocorrer principalmente em correções acima de 5 dioptrias. Em geral, realiza-se um olho por vez devido a esses fatores.

O que é o LASIK (Laser-assisted in situ keratomileusis ou Ceratomileuse in situ Assistida por LASER)?

No LASIK, o LASER é aplicado após o levantamento de uma camada da córnea (lamela ou flap) de aproximadamente 100 a 150 micras, obtida através de um aparelho chamado microcerátomo. Uma lâmina pré-calibrada forma esse flap e o LASER é aplicado na superfície restante. Após a aplicação, o flap é reposicionado. A visão é recuperada de forma praticamente imediata; é indolor e não há alterações de cicatrização. Esse procedimento é mais delicado e exige uma maior habilidade do cirurgião. Os dois olhos podem ser corrigidos na mesma cirurgia.

Qual o limite de correção da cirurgia a LASER?

No PRK, devido a uma maior chance de formação de opacidades cicatriciais (Haze), o limite seguro vai até 5 dioptrias. Para o LASIK, esse limite é de 10 dioptrias para miopia e 5 dioptrias para hipermetropia e astigmatismo. Em ambos os casos, a curvatura e espessura da córnea são importantes fatores para determinação da viabilidade e resultado cirúrgico. Córneas no pós-operatório com curvaturas abaixo de 32-34 dioptrias ou acima de 48-50 dioptrias e espessura abaixo de 400 micras geralmente não resultam em um bom resultado cirúrgico, podendo levar a baixa de visão, dificuldade de visão noturna e diminuição da sensibilidade de contraste. Esses parâmetros são determinados pelo cirurgião após realização e avaliação dos exames pré-operatórios.

Quais as contra-indicações para a cirurgia a LASER?

A cirurgia refrativa está indicada para indivíduos com idade acima de 18 anos, com correção estável, ou seja, sem aumento de mais de 0,5 dioptria no último ano ou mais de 1,00 dioptria nos dois últimos anos, saúde ocular e ausência de doenças corneanas, como ceratocone, olho seco, infecções por herpes; ausência de gravidez, cujas alterações hormonais, podem dificultar a cicatrização ou fornecer resultados menos previsíveis (mesmo depois do parto, deve-se aguardar no mínimo 3 meses após o término da amamentação para poder realizar a cirurgia com segurança); ausência de doenças sistêmicas como diabetes descontrolado, por também dificultar a cicatrização e estabilidade da correção, e doenças autoimunes que podem manifestar-se no olho após o procedimento cirúrgico. Entretanto, cada caso deve ser avaliado individualmente devendo seu oftalmologista decidir se você se encontra apto a submeter-se à cirurgia.

Como é a avaliação pré-operatória?

Na avaliação pré-operatória, investiga-se os antecedentes pessoais e familiares do candidato a cirurgia, como gravidez, diabetes, glaucoma (pressão alta dos olhos), doenças da retina, como lesões e chance de descolamento, além do uso pregresso de lentes de contato. Para usuários de lentes de contato gelatinosas, sugere-se que não façam uso da mesma por pelo menos 3 dias antes da avaliação e para usuários de lentes duras, esse período é de 7 dias, para que haja estabilização dos parâmetros a serem considerados para cirurgia. O exame de paquimetria é realizado para determinar a espessura da córnea e conseqüente limite de correção. O exame de topografia corneana determinará a curvatura da córnea, para limites de correção, e possíveis alterações patológicas, tais como ceratocone, degeneração pelúcida e astigmatismo irregular, que são contra-indicações relativas para a cirurgia. O exame de tonometria é realizado para medir a pressão intraocular e detectar uma possível presença de glaucoma. O mapeamento de retina com o exame de sua periferia avaliará a presença de lesões predisponentes a um descolamento de retina, principalmente em indivíduos míopes acima de 4 dioptrias. Caso haja alguma lesão que predisponha a um descolamento de retina, pode ser aplicado um outro tipo de laser nessa região para sua prevenção. O exame de refração determinará a correção da graduação a ser realizada. Em indivíduos míopes, realiza-se esse exame após a instilação de um colírio cicloplégico que, além de dilatar a pupila, retira totalmente a capacidade de acomodação do cristalino, fornecendo uma maior precisão da correção necessária. Em indivíduos hipermétropes, normalmente não há necessidade da dilatação. Em casos já operados por outras técnicas, como ceratotomia radial, catarata e transplante, a dilatação não deve ser realizada, pois pode distorcer as informações e a correção a ser programada. A acuidade visual com a melhor correção deve ser determinada com orientação às expectativas do paciente nos casos onde já haja limitação de visão.

Como é o procedimento cirúrgico da cirurgia a LASER?

Após a entrada na sala de cirurgia, o paciente é dirigido a uma cadeira onde será colocado em posição horizontal e suas pálpebras serão limpas com uma substância esterilizante. Colírios anestésicos são aplicados. O olho a ser operado é aberto com um aparelho especial e um tampão é colocado no olho que não será operado. Nas duas técnicas, o paciente deve manter a fixação em uma luz durante todo o procedimento. Essa fixação é fundamental e acompanhada pelo médico através do microscópio. O barulho dos pulsos de laser é ouvido por um período variável de 10 segundos a 1 minuto, dependendo da graduação a ser corrigida, e um cheiro específico de “cabelo queimado” pode ser notado. No PRK, é realizada a raspagem do epitélio da córnea com uma espátula especial e, após a aplicação do laser, uma lente de contato terapêutica é colocada e retirada de 3 a 4 dias depois, quando ocorre a cicatrização total do epitélio. Colírios contendo antibiótico e antiinflamatório são instilados, além de lubrificantes. No LASIK, é feita uma marcação com uma caneta com corante das regiões periféricas da córnea para que haja o alinhamento do flap a ser reposicionado. O excesso desse corante é lavado com soro. Uma base com vácuo é colocada sobre o olho e, fixado nela, o microcerátomo que levantará a camada superficial da córnea formando o flap ou lamela. Por ocasião do vácuo, a visão escurece pelo aumento da pressão no olho e dura cerca de 10 segundos. Após a confecção do flap, todo o microcerátomo é retirado e este é levantado por uma pinça. A visão torna-se turva como se olhando através de um vidro fosco, mas a fixação ainda é necessária pelo paciente. O laser é aplicado, o flap reposicionado conforme marcações anteriores e sua interface lavada. Lente de contato pode ou não ser colocada e, caso haja necessidade, será retirada geralmente 24 horas após a cirurgia, dependendo da avaliação médica. O pós-operatório consiste no uso de colírios lubrificantes, antibióticos e esteróides que previnem infecção e auxiliam na cicatrização. No PRK um colírio analgésico também é utilizado.

Quais as complicações intra-operatórias que podem ocorrer?

No caso do LASIK, onde ocorre a formação do flap, esse pode se dar de maneira incompleta ou irregular. No caso de um flap inadequado, esse é reposicionado e após 3 ou 4 semanas uma nova cirurgia pode ser realizada. A remoção total do flap pode ocorrer (free flap), o que não contra-indica a cirurgia, devendo apenas ser reposicionado após a aplicação do laser, seguindo as marcações feitas anteriormente. Deve-se tomar um cuidado especial no pós-operatório com relação à aderência desse flap, principalmente na primeira semana de cirurgia.

Quais são os resultados da cirurgia a LASER?

Dependendo da indicação adequada da cirurgia através dos dados obtidos no exame pré-operatório, a cirurgia é muito previsível e segura, levando em mais de 98% dos casos a uma visão sem correção de 20/40 (necessária para obtenção da carteira de habilitação sem óculos) após 1 mês da cirurgia. Quanto maior a dioptria, maior a chance de resíduo que pode ser retratado no futuro. Em correções mais altas, o índice de retratamento chega a 3%. Em correções de até 5 dioptrias, o índice de retratamento é de 0,5% (dados obtidos com o LASER VISX Star).

Como é o pós-operatório da cirurgia a LASER?

No PRK, operamos um olho que fica embaçado aproximadamente por 1 a 2 semanas e pode existir dor nos 3 primeiros dias devido à cicatrização do epitélio que se dá nesse período, a qual é auxiliada pela lente de contato terapêutica. No LASIK, normalmente não há dor e a recuperação da visão se dá em algumas horas. No pós-operatório imediato é extremamente importante não apertar nem esfregar os olhos, lembrando sempre de piscar devagar, pois os olhos se encontram anestesiados. Esses cuidados devem ser tomados para não haver deslocamento do flap e, caso isso ocorra, deve ser reposicionado. Os sintomas, quando há o deslocamento, podem ser observados pela presença de dor e piora significativa da visão. No PRK a possível presença de opacidades ocorre após o terceiro mês de cirurgia, até quando deve ser utilizado o colírio de esteróide. No LASIK, utilizamos colírio de antibiótico e cortisona durante 1 semana e lubrificante durante 1 mês. Os retornos geralmente são feitos no dia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e anualmente, podendo variar de acordo com cada caso.

Quando posso voltar as minhas atividades normais?

No dia seguinte à cirurgia é possível trabalhar, assistir televisão, usar o computador, pois já há uma recuperação da visão bilateral no LASIK e, no PRK existe o outro olho que pode ser utilizado normalmente. Em tratamentos para hipermetropia, a visão fica boa para perto em indivíduos com mais de 40 anos devido a uma miopização inicial que dura aproximadamente 30 dias. Atividades físicas sem contato podem ser realizadas no dia seguinte e as com contato, além de piscina, mar e sauna, após 1 mês em ambas as técnicas. É possível voltar a dirigir quando sentir-se seguro para o mesmo. As luzes à noite apresentam um brilho ao seu redor principalmente em pacientes que possuem pupilas grandes (>6 mm) determinadas no exame pré-operatório. Uma dificuldade transitória é normal nos primeiros 4 a 6 meses após a cirurgia. Uma questão freqüente é a possibilidade de voar de avião logo após a cirurgia. Normalmente isso ocorre sem problemas, apenas sendo necessária a lubrificação constante devido ao meio muito seco característico das aeronaves.

Quais as complicações pós-operatórias que podem ocorrer?

A principal complicação que pode ocorrer é a hipocorreção ou a hipercorreção, ou seja, quando observa-se que houve resíduo da correção ou uma correção acima do necessário, sendo possível o retratamento após alguns meses, geralmente entre 1-3 meses após a primeira cirurgia. No PRK, podem existir infecções, já que o epitélio ainda não está cicatrizado nos primeiros dias, devendo ser tratadas de forma adequada e intensiva com antibióticos tópicos. A outra complicação seria a dificuldade de epitelização e, a longo prazo, a presença de opacidades (Haze). Seu tratamento pode ser feito com a própria reaplicação do LASER. O tratamento inicial também é feito com uso de esteróides. No LASIK, a principal complicação é o deslocamento do flap nos primeiros 3 dias, sendo necessária a utilização de um tampão protetor na hora de dormir. Quando há este deslocamento, o paciente deve procurar imediatamente o médico para que possa ser feito o seu reposicionamento, restituindo a visão anterior. Pode haver na primeira semana presença de inflamações causadas por resíduos de substâncias químicas no interior da interface entre a córnea e o flap, e infecções que devem ser tratadas de forma adequada, não significando que haverá complicações maiores se o microorganismo for identificado e combatido. Células epiteliais da córnea podem entrar sob o flap e iniciar um crescimento epitelial cuja remoção pode ser necessária, caso o paciente apresente desconforto ou se acometer o eixo visual.

Qual o tratamento da hipercorreção e da hipocorreção?

No caso da sobra de grau ou da hipercorreção principalmente no LASIK, é possível realizar um retratamento. Aguarda-se a estabilização da correção que se dá por volta de 3 meses e o flap pode ser refeito ou apenas levantado com uma pinça especial e uma nova aplicação de LASER é realizada. O flap é reposicionado e há uma recuperação da visão semelhante ao LASIK. O retratamento de cirurgias refrativas prévias como as antigas (ex: ceratotomia radial, termoceratoplastia) também pode ser realizado com o LASIK. O PRK não fornece resultados satisfatórios após a ceratotomia radial. Os parâmetros utilizados para o retoque são os mesmos que no LASIK, levando-se em conta a espessura e curvatura da córnea, biomicroscopia e mapeamento de retina.

Qual a diferença entre os diferentes tipos de LASER?

Vários fabricantes do mercado americano, europeu e japonês, comercializam diferentes tipos de LASER. O LASER a ser utilizado com segurança deve ter sido estudado e seus resultados publicados e aceitos na comunidade científica internacional. O FDA (Food and Drug Admnistration) dos Estados Unidos aprovou alguns LASERS para certos tipos de erros de refração específicos, sendo o da VISX um dos aprovados. Procure saber do seu oftalmologista qual o tipo de laser utilizado por ele e se o mesmo já foi aprovado por estudos em outros países.

Vou poder usar lentes de contato após a cirurgia?

Esta idéia de não poder usar lente de contato após a cirurgia é do tempo da ceratotomia radial. A curvatura da córnea era tão alterada em sua periferia que não mais permitia a utilização de lente de contato. Após a cirurgia a LASER, é possível o uso de lente de contato com ou sem grau e até coloridas. Em alguns poucos casos, pode se tornar difícil a adaptação de lentes gelatinosas, só sendo possível portanto o uso de lentes de contato rígidas. Mas geralmente não há necessidade de seu uso devido a alta precisão que os LASERs apresentam atualmente.

Quais são os resultados após alguns anos?

Estudos mostram uma estabilidade da visão após 5 anos da cirurgia. Indivíduos de mais idade (60-70 anos) também são operados e apresentam um resultado estável e sem complicações. O LASER é utilizado ainda para tratar resíduos após cirurgia de catarata.

Existe alguma contra-indicação para a cirurgia de catarata no futuro?

Este conceito também vem do tempo da ceratotomia radial, pois a mudança radical da curvatura da córnea impedia o cálculo preciso da lente intra-ocular a ser implantada na cirurgia de catarata, levando, invariavelmente, o indivíduo a se tornar hipermétrope. Com a cirurgia a LASER, os resultados da literatura mostram uma estabilidade da correção e nenhuma contra-indicação ou complicação após a cirurgia de catarata. O erro biométrico após a aplicação do laser se tornou bastante reduzido semelhante ao que pode ocorrer no paciente submetudo à cirurgia de catarata sem cirurgia refrativa prévia.

A miopia volta depois de um tempo?

Normalmente a correção é total e estável. Pode ser necessário correção para perto em indivíduos que tenham sido operados e com 40-45 anos apresentem dificuldade de foco para leitura. A estabilidade da correção pré-operatória é importante para que não haja progressão da miopia depois da cirurgia. Caso isso ocorra, um retratamento pode ser realizado.

Uma última orientação:

Para que se obtenha um resultado ideal na cirurgia a LASER, é muito importante a avaliação pré-operatória determinando as condições ideais. As expectativas do paciente devem ser claramente determinadas e esclarecidas, sendo necessário que o mesmo esteja ciente das complicações, embora raras, que possam ocorrer. A escolha da técnica correta, do LASER adequado e a freqüente atualização dos procedimentos que levem ao melhor resultado são de responsabilidade do médico, porém a escolha pelo paciente é um direito importante que deve ser exercido.


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