Previa do Livro - Controlando o Ceratocone - Dr. Renato Neves

O ceratocone é uma doença da córnea com origem hereditária que acomete o adolescente ou adulto jovem. Foi descrito inicialmente na Alemanha em 1748 por Mauchard.
Caracteriza-se pelo afinamento e aumento de curvatura, levando ao aparecimento de miopia e elevado grau de astigmatismo irregular e acentuada baixa da acuidade visual.
Os sintomas apresentados pelo paciente no início da doença são desconforto visual, dor de cabeça, fotofobia, baixa da acuidade visual e troca frequente das lentes dos óculos. Nas fases mais avançadas a correção visual com óculos já não resolve e as lentes de contato passam a ser a opção para correção da visão. Entretanto a tolerância às lentes é baixa e a adaptação às mesmas é difícil e, às vezes, impossível.
O ceratocone tem associação frequente com alergia e o prurido ocular pode ser um fator para a progressão da doença.

Em geral, quanto mais precoce o seu aparecimento, pior o prognóstico.

Podemos classificar o ceratocone em 4 graus evolutivos de acordo com a severidade da doença. Assim nos estágios iniciais não existem alterações ao exame clínico, senão a baixa da visão com óculos. Nos estágios mais avançados, as alterações são evidentes e consistem no afinamento e aumento de curvatora da córnea, com aparecimento de opacidades e baixa acentuada da acuidade visual. A visão só é possível com lentes de contato.
Até poucos anos o tratamento do ceratocone consistia na prescrição de óculos ou lentes de contato e quando estes métodos não surtiam mais efeito, o transplante de córnea seria a única solução possível.

Atualmente, com o desenvolvimento de novas tecnologias, o transplante de córnea é realizado somente como último recurso. Dependendo do estágio do ceratocone e a sua progressão, o especialista definirá qual a melhor opção em cada caso.

Com o surgimento dos anéis corneanos de Ferrara, é possível recuperar estes pacientes ainda nas fases iniciais, postergando ou eliminando a necessidade do transplante de córnea.

O diagnóstico do ceratocone tem aumentado muito nos últimos tempos devido a um número cada vez maior de pacientes que procuram a cirurgia refrativa com Excimer Laser e ao fazê-lo submete-se ao exame de topografia corneana. Este exame mostra a forma da córnea e por isso permite identificar de imediato o ceratocone.


Anel Intracorneano 
Com o surgimento dos anéis corneanos de Ferrara é possível recuperar estes pacientes ainda nas fases iniciais, postergando ou eliminando a necessidade do transplante de córnea

O anel intracorneano é uma órtese de formato semicircular de espessuras variáveis, com 5 ou 6 mm de diâmetro, confeccionada em acrílico, que é o mesmo material utilizado na confecção de lentes intra-oculares.

Mais de300 mil pacientes já colocaram o anel corneano para o ceratocone. 

Está indicado, principalmente nos portadores de ceratocone de qualquer faixa etária, intolerantes a lentes de contato ou com irregularidades acentuadas da córnea. É também indicado para correção de deformidades corneanas como ectasias pós Lasik e PRK, astigmatismo irregular pós transplante de córnea e degeneração pelúcida.
É uma técnica reversível, que pode ser ajustada em caso de correção inadequada, através da sua troca. O anel poderá ser removido em qualquer época sem prejuízo para saúde da córnea. A cirurgia é realizada sob anestesia local.
O anel corrige a irregularidade da curvatura corneana  através do fortalecimento da córnea, corrigindo a sua asfericidade, melhorando o conforto e a visão. Não apresenta rejeição e é uma cirurgia rápida e indolor, permitindo assim uma recuperação rápida e a volta do paciente ás atividades normais em pouco tempo.
Hoje o anel é calculado de acordo com os mapas de curvatura e espessura corneana, sendo inseridos com precisão micrométrica na profundidade determinada. Os riscos são mínimos. Como em qualquer cirurgia pode ocorrer infecção. Neste caso, o anel deverá ser removido e pode ser reimplantado posteriormente. Não há perigo de rejeição. A cirurgia não impede ou prejudica o transplante de córnea. As complicações são mínimas e o mais importante, reversíveis. A reabilitação visual é rápida, mas a estabilização ocorre a partir do terceiro mês. É normal, neste período, o paciente apresentar flutuação na visão. 
É aprovado pela FDA nos Estados Unidos e foi recentemente incluído pela Anvisa nos Rols de obrigatoriedade de correção por planos de saúde no Brasil.

O nosso centro é pioneiro no uso do laser Intralase para fazer os canais e a incisão para inserir os segmentos de plástico, este torna uma técnica muito mais segura e mais simples para o paciente em comparação com a técnica mecânica que envolve a utilização manual de lâminas de metal.

Crosslink de Córnea

O crosslinking da córnea é um tratamento cirúrgico desenvolvido com a finalidade de aumentar a resistência da córnea, aumentando sua estabilidade. O objetivo é estabilizar a progressão do ceratocone e com isso retardar ou, até mesmo, evitar um futuro transplante de córnea.

O procedimento está indicado para pacientes portadores das chamadas ectasias corneanas, como ceratocone e degeneração marginal pelúcida. O tratamento também pode ser realizado em pacientes previamente submetidos a outras cirurgias na córnea. O crosslinking corresponde ao processo de fortalecimento de uma estrutura pela indução de ligações covalentes entre as moléculas de um mesmo material ou órgão.

No crosslinking da córnea, haverá um fortalecimento das fibras de colágeno (que representam as pontes de sustentação da córnea). Com o aumento da resistência corneana, diminui-se a elasticidade da córnea e, com isso, reduz a chance de progressão do abaulamento corneano, responsável pelo alto astigmatismo e baixa da visão.

A córnea com fibras de colágeno menos unidas é mais frágil (deformável) em comparação com a córnea com fibras de colágeno mais unidas (após o crosslinking).

Fortalecimento da Córnea após a cirurgia de Crosslinking, pela maior união das fibras de colágeno conforme ilustração abaixo.

O crosslinking da córnea, apesar de ser considerado uma técnica recente, já é realizada há mais de 8 anos na Europa. Atualmente o procedimento vem sendo realizado rotineiramente nos principais países da Europa e também no resto do mundo, aprovado pelo FDA Estados Unidos.

Estima-se que mais de 100 mil portadores de ceratocone já se beneficiaram com o tratamento pelo crosslinking no mundo. O procedimento cirúrgico é simples e minimamente invasivo, sendo realizado somente com anestesia tópica (colírios). A duração do tratamento mais avançado é de aproximadamente 15 minutos e não há necessidade de internação, jejum ou repouso após a realização.

A técnica consiste na aplicação de um colírio a base de riboflavina (vitamina B), a qual é ativada por meio de um feixe especial de luz ultravioleta, determinando a contração e união das fibras de colágeno, o que resulta no aumento da resistência estrutural da córnea. Dessa forma, as chances de progressão do ceratocone são minimizadas, muitas vezes retardando e até mesmo evitando um futuro transplante de córnea. Dezenas de estudos já foram publicados até o momento, confirmando a eficácia e segurança do crosslinking da córnea.

Paciente sendo submetido a cirurgia de Crosslinking da Córnea:

Entretanto, é necessária uma detalhada avaliação para identificar os pacientes que apresentaram maior benefício com o tratamento. Os maiores beneficiados são geralmente os pacientes que apresentam estágios leves à moderados da doença. Apesar de estar ainda classificado como experimental, no âmbito do Conselho Federal de Medicina, o tratamento com o crosslinking vem revolucionando o tratamento do ceratocone e traz uma grande esperança para os jovens portadores de ceratocone.

  

Transplante de Cornea

Em casos de curvatura avançada onde a visão não é corrigida com lentes de contato e não ha indicação de anéis ou crosslinking, indica-se o transplante de córnea. Os resultados são excelentes com uma taxa de sucesso superior a 97%. Os pacientes podem realizar LASIK ou PRK em seus transplantes após a cirurgia para se tornarem menos dependentes de óculos ou lentes de contato - muitos de nossos pacientes chegam a alcançar uma boa visão com esta combinação de procedimentos.

 Recentemente, o laser femtosegundo foi aprovado para a realização de transplante de córnea (também conhecido como IEK). Este é um dos maiores avanços na cirurgia de córnea nos últimos 30 anos. O resultado é um processo mais rápido, com recuperação mais rápida e menos astigmatismo e melhor visão. O Eye Care Hospital de Olhos ceratocone é um dos centros no mundo que agora usa esta tecnologia inovadora.

Ceratoplastia lamelar profunda (DALK)

O transplante é realizado preservando a camada interior da córnea chamada endotélio. Essa técnica diminui a probabilidade de rejeição.

Metodo CAP (Contour Ablation Protocol)

A experiência internacional tem mostrado que em pacientes que têm mais de 30 anos de idade, cuja visão é estável e cujas córneas com espessura suficiente, com a PRK podem obter resultados similares ao uso dos óculos. Normalmente associa-se o Crosslinking a essa modalidade.

Lentes intraoculares fácicas

Os pacientes com miopia mais alta associada podem se beneficiar destas lentes. São lentes próprias implantadas no interior dos olhos e que podem corrigir até 20 dioptrias.

Tratamento individual

A análise pelos especialistas do Eye Care Hospital de Olhos permite o uso de técnicas  cirúrgicas associadas, ou não, para resultar na melhor qualidade de visão e vida dos pacientes com ceratocone.